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Archivos Argentinos de Pediatría – Diciembre 2005 - Dr. Jorge César Martínez

La ictericia neonatal es el Síndrome más frecuente de la Neonatología. Su incidencia tiene íntima relación con la edad gestacional, patologías asociadas, tipo de alimentación, raza y áreas geográficas, se calcula que el 60 ó 70 % de los recién nacidos la presentan.

El manejo del recién nacido ictérico ha tenido históricamente diferentes guías para sus decisiones, el período de la llamada “vigintofobia” surgido de las investigaciones de Hsia durante el cual ningún recién nacido y cualquiera fuera la etiología de su ictericia, debía superar los 20 mg/dl de bilirrubina sérica, fue el período en el que se realizaron muchas exsanguinotransfusiones probablemente debido a fototerapias ineficaces, y en el que se redujo drásticamente la incidencia del Kernicterus pero con un costo de morbimortalidad por el procedimiento que variaba de acuerdo a los Servicios y a la experiencia de los Neonatólogos. Luego se inició el período del “gentle approach” que sugirió que si el recién nacido era de término sano y no tenía factores agravantes, podrían permitirse llegar a niveles entre 25-30 mg/dl de bilirrubina sérica al no existir, de acuerdo a las evaluaciones del momento, evidencias que en esa población dichos niveles podrían condicionar daño. Como resultado de esa posición, muchos menos niños fueron tratados con exsanguinotransfusión pero es probable que al perderse la fobia por los 20 mg, también se relajaron en demasía los controles; “la bilirrubina ya NO es un problema” en el recién nacido sano, pasó a ser la “creencia” general.

En la actualidad la publicación de la reaparición del Kernicterus en recién nacidos de término no correctamente controlados nos replantea la necesidad de consensos, guías y diseños de investigaciones que nos permitan reales evidencias.

Para la mayoría de los recién nacidos se trata de una situación benigna, pero debido al riesgo potencial de la toxicidad de la bilirrubina sobre el Sistema Nervioso Central se deben TODOS controlar muy de cerca para así poder identificar y tratar aquellos niños que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y presentar en consecuencia encefalopatía bilirubínica aguda o su secuela el Kernicterus, cuya mortalidad puede alcanzar el 10% y la incidencia de daño neurológico severo el 70%.
Es fundamental utilizar guías que nos permitan lograr nuestro objetivo sin desencadenar efectos indeseables como serían la ansiedad materna, la disminución de la alimentación a pecho o esquemas terapéuticos ineficientes por déficit o por exceso.

El Kernicterus debe ser SIEMPRE previsto y prevenido. El acortamiento de los días de internación de las madres en las Maternidades dan como resultado que el pico máximo de bilirrubina, que ocurre en los niños de término entre 3º y 5º día de vida y en los recién nacidos de 35-38 semanas de gestación aún al 7º día de vida, ocurra en la casa, transformando el “problema bilirrubina” en un tema de internación y además de seguimiento ambulatorio, un tema que debe ser encarado y muy bien coordinado entre el Neonatólogo, el Pediatra del niño y su madre.

La AAP ha actualizado sus guías para el Manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido sano de más de 35 semanas de gestación, publicadas en Pediatrics Julio 2004, logrando un consenso después de seguir un muy riguroso proceso de discusiones, acuerdos y propuestas entre expertos en el área de la ictericia neonatal, basándose su metodología en una cuidadosa revisión sistemática de la bibliografía y clasificación de los grados de calidad de evidencia de las mismas para aportar real valor a las recomendaciones propuestas. Se valoró también obtener adecuado equilibrio entre los beneficios y potenciales efectos negativos que pudiesen surgir al cumplir las recomendaciones. En todas las recomendaciones los beneficios exceden a los riesgos o los mismos son excepcionales.
La presentación de guías que han seguido una rigurosa evaluación como las de AAP son un excelente modelo a imitar en su metodología, para cualquier guía que se desee implementar en Medicina, y evitar que se basen sólo en buenas intenciones.

De todas maneras existe aún desconocimiento sobre puntos claves del problema del recién nacido ictérico, como por ejemplo no tener una definición universal de qué es hiperbilirrubinemia significativa, que fluctúa para muchos entre 12-20 mg/dl, cuáles son los niveles de bilirrubinemia realmente seguros de acuerdo a horas de vida y edad gestacional?, porque un producto normal del catabolismo del hem puede ser tóxico?

La hiperbilirrubinemia es un factor necesario pero no suficiente para explicar el Kernicterus. ¿Que otros factores además de los clásicos debemos considerar?
Información de la duración a la exposición de niveles altos de bilirrubina (cuáles)? y la determinación del binding de la misma podrían definir perfiles más útiles respecto al riesgo de kernicterus?
Ni la hiperbilirrubinemia ni el Kernicterus son enfermedades reportables por lo que no existen fuentes confiables de información, los protocolos para evaluar respuestas ante distintos enfoques terapéuticos difieren en: las poblaciones, los parámetros utilizados para definir hiperbilirrubinemia, la irradiancia de los equipos de fototerapia, la variabilidad de los valores séricos de bil interlaboratorios, los puntos finales a considerar, todo ello transforma así cualquier conclusión difícil de ser reproducible o validada.
Muy pocos estudios tienen un seguimiento con una duración suficiente que permita obtener conclusiones válidas sobre Neurodesarrollo – conductas Coeficiente Intelectual.

Hay investigaciones que han demostrado alteraciones auditivas con valores de bilirrubina variables, de acuerdo a los mismos la bilirrubina tiene sin duda efectos sobre la función neuroauditiva pero aparentemente la misma sería transitoria ya que los efectos serían reversibles, me pregunto si esta reversibilidad es suficiente para señalar que no tiene ningún riesgo aquel niño que ha tenido esa manifestación asociada a hiperbilirrubinemia en el período neonatal o si por el contrario puede ser utilizada para evaluar alteraciones de la neurofisiología como factor predictivo de potencial daño.
De todas maneras y aún conscientes de los interrogantes pendientes, creo que hay dentro de las recomendaciones aspectos a remarcar y de gran utilidad sobre los cuales reflexionar.

• Alimentación materna:
Me parece fundamental que consideren como Prevención Primaria de la ictericia neonatal, estimular y apoyar con las más relevantes técnicas educativas la alimentación materna del recién nacido. Se sugiere la puesta al pecho 8-12 veces por día los primeros días de vida.
El inadecuado aporte calórico y/o deshidratación del recién nacido cuando es realizada en forma inadecuada la lactancia materna, puede contribuir significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. Aumentando el numero de mamadas disminuye la posibilidad de significativa hiperbilirrubinemia en niños alimentados a pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a través del Círculo Enterohepático.
En nuestro medio donde la incidencia de alimentación a pecho es muy alta, debemos muy seriamente considerar esta recomendación preventiva. Ha sido demostrado que la incidencia de ictericia en niños alimentados a pecho es mayor que en los niños con alimentación artificial, pero no debe ser considerada “ictericia por leche materna”, como se la conoce habitualmente, sino con mayor propiedad referirse a “ictericia por inadecuada alimentación materna”.
La recomendación de no suplementar con agua o solución dextrosada en niños NO deshidratados es también una recomendación que coinciden con la propuesta de nuestra SAP.

• Sugerencias de laboratorio:
Respecto a las sugerencias de laboratorio, me parece que sin duda deben formar parte del protocolo de seguimiento del recién nacido ictérico.
“En todas las mujeres embarazadas debe efectuarse la determinación de grupo sanguíneo, Factor Rh y screening de anticuerpos Isoinmunes no habituales.”
“Si a la madre no se le ha determinado el grupo sanguíneo y factor Rh o es Rh negativa, se recomienda realizar con urgencia grupo sanguíneo factor Rh y Prueba de Coombs directa en el recién nacido”.
La opción a la no realización de la determinación del grupo sanguíneo en sangre de cordón del recién nacido a toda la población que se asiste produce una disminución evidente en los Costos de Atención, y estaría justificada si dicha decisión se acompaña de un muy correcto control y seguimiento clínico del recién nacido.

• Controles clínicos del recién nacido:
Se recomienda asegurarse que “todos los niños sean rutinariamente controlados por la aparición de ictericia, que todas las Unidades de Asistencia del recién nacido tengan un protocolo de seguimiento del recién nacido ictérico, y que la presencia de ictericia sea estimada cada vez que se evalúan signos vitales, en el control de la transición se propone c/ 8-12 hs.”, indicación que sugiere claramente controlemos muy de cerca al recién nacido aunque lo hayamos clasificado como de término y normal, aprovechemos las pocas horas que actualmente el binomio madre-hijo está internado para sin interferir, controlar su transición con la misma prolijidad como si estuviera internado en TERAPIA Intensiva.

• Controles de Bilirrubinemia:
Se recomienda realizar una determinación de bilirrubina sérica o transcutánea en “TODO recién nacido ictérico en las primeras 24 hs. de vida.” La repetición de los controles dependerá de la zona en que dicho nivel caiga, la edad del niño (en horas) y la evolución de la bilirrubina.

“Todos los niveles de bilirrubina deben ser interpretados de acuerdo a la edad en horas del niño.”

• Nomograma de Bhutani: (haciendo click en el cuadro podrá verlo a mayor tamaño)

Figura 1
Con autorización de Pediatrics, Official Publication of The American Academy of Pediatrics.

El nomograma del Dr. Bhutani es un instrumento de apoyo al tomar la decisión ya que permite reflexionar sobre potenciales evoluciones de mayor a menor riesgo de nuestro paciente.

Los nomogramas no describen la historia natural de la hiperbilirrubinemia neonatal, que serán específicas de cada población que se estudia, de todas maneras son muy útiles considerando siempre horas de vida del niño como potencial de riesgo, unido siempre al adecuado juicio clínico.
Hay hallazgos clínicos que por su significación y potencial riesgo requieren una actitud médica automática, la presencia de ictericia en las primeras 24 hs. es una de ellas.

• Análisis de Laboratorio en recién nacidos en Luminoterapia y con Ictericia prolongada:

“En todo niño que requiera fototerapia debe realizarse Hemograma-frotis- Grupo sanguíneo –Factor Rh – Prueba de Coombs, siendo opcional el recuento de reticulocitos. Orina con búsqueda de cuerpos reductores debe ser incluida.
Los niños que impresionen enfermos y aquellos que estén ictéricos más allá de las 3 semanas de vida, deben ser controlados para sus niveles de bilirrubina directa para identificar colestasis. Los resultados del screening tiroideo y la posibilidad de galactosemia deben ser evaluados.
Es una opción medir Albúmina sérica y considerar albúminas menos de 3 g./dl un factor de riesgo, que justificaría disminuir los niveles de indicación de fototerapia.
Si se considera realizar una exsanguinotransfusión la albúmina sérica debe ser evaluada y la relación bilirrubina-albúmina utilizada junto al nivel de bilirrubina sérica y otros factores en determinar la necesidad de exsanguinotransfusión.”

Es cierto que en más del 50% de los recién nacidos ictéricos no se define con exactitud el diagnóstico y que en muchos casos el diagnóstico es sólo probable, pero la realización del screening de laboratorio propuesto sigue siendo fundamental para la identificación de etiologías hemolíticas y asociaciones con alteraciones metabólicas que podrían ser nefastas, hiperbilirrubinemia-hipotiroidismo, por ej.

• Riesgos al momento del alta:

La estimación del riesgo potencial al ALTA de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa o severa (>17 mg/dl) es un concepto que las recomendaciones plantean y que debe quedar muy claro.
Considerar como los más importantes factores de riesgo la:

1- Determinación pre-alta de bilirrubina sérica o transcutánea que puede realizarse con la misma extracción hecha al recién nacido para el screening metabólico y evaluarse con NOMOGRAMAS.

2- Estimación de factores de riesgo.

Los más importantes factores de riesgo son:
Recién nacido < 38 semanas de gestación
Ictericia significativa en hermanos
Ictericia presente antes del Alta.
Alimentación a pecho (insuficiente)

“El momento de la citación dependerá de las horas de vida del recién nacido al alta y la presencia o ausencia de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia o riesgo de otros problemas neonatales.”

MOMENTO DEL SEGUIMIENTO	1º visita post- alta
Antes de 24 hs. de edad	72 hs. de edad
24 y 47.9	96 hs. de edad
48 y 72 hs.	120 hs. de edad

 

 

 

 

Es importante evaluar las horas de vida del recién nacido y su exacta edad gestacional considerando que la bilirrubina puede continuar ascendiendo en recién nacidos de término hasta el 3º-5º día de vida y en el de 35 a 38 semanas hasta la semana.
Debemos enfatizar también que en los niños alimentados a pecho la ictericia puede prolongarse aún más constituyendo el grupo de ictericias tardías que requieren múltiples controles.
El juicio clínico y la presencia de factores de riesgo son fundamentales al decidir el seguimiento. La ausencia de factores de riesgo no debe autorizar a relajar los controles a seguir.

“La estimación visual de la ictericia puede no darnos datos precisos, si existe alguna duda del grado de ictericia los niveles de bilirrubina sérica o transcutánea deben ser medidos.”

Existen limitaciones en la estimación visual de la severidad de la ictericia.

Se han demostrado (Davidson y colaboradores) claras discrepancias, tanto en más como en menos, entre: la apreciación clínica de los posibles niveles de bilirrubina, y la determinación de la bilirrubina sérica.

Aunque la mayoría de los recién nacidos impresionan ictéricos cuando los niveles de bilirrubina alcanzan 5 mg/dl, se informaron casos de recién nacidos con ictericia visible con niveles de bilirrubina sérica tan bajos como 3 mg/dl y de otros niños que no presentaban ictericia con niveles de 10 mg/dl.

Algunos factores pueden dificultar aún más la estimación visual:
Cuando el examen del recién nacido se hace en cuartos con poca iluminación o iluminación artificial la correlación es aún menor, la pigmentación de la piel adiciona un factor de error mayor. Cuando la ictericia se ha extendido a la totalidad del cuerpo se hace más difícil estimarla que cuando la progresión cefalocaudal no se ha completado. La diferencia entre 20 ó 25 mgs. o entre 30 ó 45 puede no ser obvia, esto es de mayor preocupación aún, cuando el observador nunca ha visto niños con niveles de bilirrubina en el rango de 30 mgs.
La estimación visual de la ictericia debe ser considerada como una primera aproximación pero no debiera dársele categoría de definitiva.

•  GUÍAS PARA LA EXSANGUINOTRANSFUSIÓN - FOTOTERAPIA:

Las guías para exsanguinotransfusión y Fototerapia han surgido de un consenso de expertos, se basan en evidencias limitadas y los niveles son aproximados.

Me parece interesante considerar la división hecha por edad gestacional y niños de mayor riesgo a los efectos de tomar decisiones con diferentes niveles de bilirrubina, si bien los valores han sido definidos en forma arbitraria.

FOTOTERAPIA (haciendo click en el cuadro podrá verlo a mayor tamaño)

Figura 2
Con autorización de Pediatrics, Official Publication of The American Academy of Pediatrics.

- Son considerados factores de riesgo: enfermedad hemolítica, asfixia, significativa letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, o albúmina < 3gr/dl.

- No se debe restar los valores de bilirrubina directa a los efectos de considerar terapéuticas.

- Es una opción efectuar luminoterapia convencional en el Hospital o en casa si los niveles de bilirrubina están 2 - 3 mg/dl por debajo de los señalados.

- La luminoterapia en casa no debe realizarse en ningún niño con factores de riesgo.

Debemos enfatizar que la indicación de tratamiento se basa en lograr que los niveles de bilirrubina no superen los sugeridos para realizar exsanguinotransfusión.
La utilización inmediata de adecuados equipos de fototerapia significa la capacidad de administrar desde un enfoque standard 8 a 10 µw cm2 por nm. a fototerapia intensiva 35 µw cm2 por nm. en una superficie de 60 x 30 cm.

Debemos MEDIR la eficacia terapéutica de nuestros equipos y en todos los casos que se adjudique poca respuesta a la fototerapia se debe indicar qué irradiancia se está utilizando.
También debe ser muy tenido en cuenta el lugar donde se efectúa la medición.

La medición efectuada debajo del centro de la fuente de luz puede ser más del doble que la medida en la periferia, y la disminución en la periferia variará con diferentes equipos de administración de Fototerapia.
La irradiancia debe ser medida en múltiples sitios debajo del área iluminada por la Unidad y las mediciones ser promediadas.

A medida que disminuye la distancia entre el niño y la fuente de luz se incrementa la irradiancia espectral y su efecto es aún mayor cuando se utiliza luz azul especial.
Lamentablemente la fototerapia es un práctica cuya administración no está definida con claridad y su aplicación no es homogénea en los diferentes Servicios de Neonatología.
El gran problema es que no tenemos aún una forma standardizada de realizar fototerapia.

Un claro ejemplo surge cuando preguntamos cómo se está tratando a un recién nacido con hiperbilirrubinemia y la escueta respuesta es: con fototerapia, sin precisar ningún otro dato de esta terapéutica con la que se está tratando la entidad más frecuente de la neonatología.
Nadie aceptaría: estoy tratando a este niño que padece sepsis con antibióticos sin ninguna otra explicación, o este niño con Síndrome de dificultad respiratoria está recibiendo oxígeno, sin más detalles.
En cambio, respecto al tratamiento de la Ictericia Neonatal, muchas veces sólo se nos contesta que el paciente está recibiendo fototerapia.
Es obligación de todo médico que está utilizando esta terapéutica, conocer claramente las variables que influyen sobre su eficacia y asegurarse de que cada niño está recibiendo la administración adecuada que su situación dinámica requiere.

Qué disminución de los niveles de bilirrubina puede esperarse. Depende de los factores en Tabla 1.

FACTORES QUE AFECTAN LA DOSIS Y EFICACIA DE LA FOTOTERAPIA

Factor	Mecanismo Relevancia Clinica	Implementación Racionalidad	Ampliación Clínica
Espectro de luz emitida	Espectro azul-verde es el más efectivo. Absorción máxima por parte de la bilirrubina	Tubos luz azul especial o fuentes de luz con máxima emisión en el espectro más efectivo para disminuir los niveles de bilirrubina.	Utilizar tubos de luz azul especial o fuentes de luz de emisión diodos LED cuya máxima emisión es en el rango azul-verde del espectro.
Irradiancia espectral (irradiancia en determinada longitud de onda administrada a la piel del niño).	A mayor irradiancia aumento en la declinación de la bilirrubina	La irradiancia se mide con un radiómetro como µW/cm 2 per nm. La luminoterapia standard suministra 8-10 µW/cm 2 mientras que la intensiva > 30 µW/cm 2 per n.m.	Si se utilizan tubos de luz azul especial colocar los tubos tan próximos como sea posible al niño para aumentar la irradiancia. Esto NO puede ser hecho con tubos de luz halógena debido al peligro de quemadura. Los tubos de luz azul especial colocados a 10-15 cm por encima del niño producen una irradiación de   35 µW/cm 2 per n.m.
Poder espectral tiene relación directa con la superficie expuesta.	Al aumentar el área expuesta se incrementa la disminución de los niveles de bilirrubina.	Para Luminoterapia Intensiva exponer el máximo de área de superficie.	Colocar tubos por encima y plancha de fibra óptica o tubos por debajo del niño. Se sugiere para máxima exposición forrar los lados de la cuna o incubadora con hojas de aluminio o pañales.
Causa de la ictericia	La fototerapia es menos efectiva si la ictericia es debida a hemolisis o si colestasis está presente. Aumento de bilirrubina directa.		Cuando se presenta hemolisis iniciar fototerapia a niveles más bajos de Bilirrubina.Utilizar fototerapia intensiva. El fracaso de la fototerapia sugiere hemolisis como causa de la Ictericia.Si la Bilirrubina Directa está aumentada, controlar la posible aparición del Síndrome del niño bronceado o ampollas.

Con autorización de Pediatrics, Official Publication of The American Academy of Pediatrics.

Cuando se utiliza Fototerapia intensiva una disminución entre 0.5 mg - 1 mg/dl por hora puede esperarse en las primeras 4-8 hs.
Con Fototerapia standard se considera que una disminución de 6 a 20% puede obtenerse en las primeras 24 hs.”
Se sugiere suspender Luminoterapia con valores de Bi de 13-14 mg/dl, para dicha indicación junto al valor de bilirrubina debe siempre considerarse la edad en hs. del niño y obtenerse 2 valores en descenso que certifiquen la tendencia de descenso y resolución del problema.

• Hidratación:
“ Debido a que los fotoderivados de la bilirrubina se excretan por bilis y orina, mantener una adecuada hidratación y buen volumen urinario ayuda a incrementar la eficacia de la fototerapia. No obstante, a menos que exista una evidencia de deshidratación, rutinaria administración de líquido u otras suplementaciones con agua dextrosada no son necesarias.”
Cuando la administración de fototerapia se efectúa con equipos que pueden producir incrementos de las pérdidas insensibles de agua, el tema hidratación se constituye en un problema a controlar rigurosamente.

• Exposición al Sol:
“NO debe ser recomendada. Aunque el sol provee suficiente irradiancia entre 425-475 nm de longitud de onda, las dificultades prácticas en exponer con SEGURIDAD un recién nacido desnudo evitando quemaduras, enfatizan la no utilización de la luz solar como una herramienta confiable.”
Esta es una indicación muy frecuente en nuestro medio que no ha tenido ninguna evidencia de ser efectiva y sin embargo se ha generalizado.
Si un recién nacido requiere tratamiento, se lo debe tratar correctamente en consecuencia y no dejar librada su terapéutica a la presencia o ausencia del sol y si consideramos de acuerdo a un criterioso juicio clínico que no requiere tratamiento y por eso no debe ser internado, no se lo debe exponer a los riesgos de la luz solar en su casa y trasladarle así la responsabilidad del tratamiento a su madre.

EXSANGUINOTRANSFUSIÓN
Si el niño presenta nivel de bilirrubina sérica en el cual se recomienda exsanguinotransfusión (Fig. Nº 3) o si el nivel de la misma es igual a 25 mgr/dl o mayor en cualquier momento, debe ser considerada la situación una EMERGENCIA MÉDICA.

La exsanguinotransfusión es un procedimiento de riesgo en sí por las potenciales alteraciones hemodinámicas y metabólicas que pueden presentarse pero además su riesgo se incrementa por tratarse de un procedimiento que al no realizarse con frecuencia en la actualidad se agrega la falta de entrenamiento en el mismo por el operador, por lo que las recomendaciones referidas a que debe ser realizada por el personal más capacitado y entrenado de la Unidad de Neonatología cobra mayor importancia.

Fig. 3: Guías para exsanguinotransfusión en niños de 35 semanas o más.

( haciendo click en el cuadro podrá verlo a mayor tamaño)

Con autorización de Pediatrics, Official Publication of The American Academy of Pediatrics.

- Las líneas con guiones largos para las primeras 24 hs. indican inseguridad debido a un amplio rango de circunstancias clínicas y respuestas a la fototerapia.

- Exsanguinotransfusión inmediata es recomendada si los niños muestran signos de encefalopatía bilirrubínica aguda (hipertonía, arqueado, opistotonos, fiebre, llanto agudo) o si la bilirrubinemia > 25 mg/dl.

•  No se debe restar los valores de bilirrubina directa a los efectos de considerar terapéuticas.

•  Son considerados factores de riesgo: enfermedad hemolítica, asfixia, significativa letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, o albúmina < 3gr/dl.

Los niveles sugeridos surgen de un consenso de expertos pero basados en limitada evidencia.
Es importante recordarnos que la exsanguinotransfusión es recomendada si los niveles de bilirrubina sérica alcanzan los niveles propuestos para realizar el procedimiento, a pesar de utilizar luminoterapia intensiva.

Para niños que son readmitidos al hospital si el nivel que presenta está por encima del de exsanguinotransfusión, repetir la medición cada 3 hs y considerar exsanguinotransfusión si los valores se mantienen por encima de los indicados para exsanguinotransfusión después de 6 hs de fototerapia intensiva.

La recomendación de la administración   de gammaglobulina endovenosa se basa en que parece haber demostrado reducir la necesidad de exsanguinotransfusión en incompatibilidades Rh y ABO aunque los datos se plantean como limitados, es recomendado.

•  EMERGENCIA MÉDICA:

"Inmediata exsanguinotransfusión debe realizarse en un niño ictérico que presente signos de estadios intermedios o avanzados de encefalopatía bilirrubínica aguda (hipertonía, arqueamiento, retrocolis, opistotonos, fiebre, llanto agudo) AUN si los niveles de bilirrubina están en descenso."
> de 25 mg/dl o > de 20 mg/dl en niños enfermos o de < de 38 semanas de gestación es también una EMERGENCIA, y como tal debe ser encarada sin demora.
Durante la evolución de un Recién nacido ictérico, estas   situaciones no deben transformarse en "pruebas" si con la fototerapia pueden resolverse, en especial si no es posible definir la exactitud del tratamiento que realizamos (medición de irradiancia de los equipos fototerapia).

•  Bilirrubinemia transcutánea:

La estimación visual puede condicionar errores del grado de ictericia.
Los bilirrubinómetros transcutáneos actuales aportan datos obtenidos en forma NO invasiva y han probado ser muy útiles como instrumentos de monitoreo, los datos actuales sugieren que sus valores se hallan alrededor de 2 a 3 mg/dl de los valores de bilirrubina sérica, especialmente en niveles inferiores a 15 mg/dl.
El estudio NO invasivo del recién nacido tiene un campo promisorio, la determinación transcutánea de la bilirrubina lamentablemente no ha sido aún universalmente instalada.
Considero debieran hacerse más investigaciones muy bien diseñadas que correlacionen sus valores con evoluciones clínicas inmediatas y alejadas de recién nacidos ictéricos y determinación de niveles de seguridad, por otra parte las limitaciones en la exactitud y reproductibilidad de las determinaciones invasivas de laboratorio deben ser reconocidas y discutidas.

•  Terapéutica Farmacológica:

SnMP : en los últimos años se ha planteado una estrategia de terapéutica farmacológica de la ictericia neonatal que se basa en enfocar el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal, no cuando la bilirrubina ya está elevada mediante su transformación en Lumibilirrubina como realiza la fototerapia o su remoción de la circulación como en el caso de exsanguinotransfusión, sino inhibiendo la producción de bilirrubina a través de un efecto competitivo sobre la Hem oxigenasa, enzima fundamental del catabolismo del Hem.La Mesoporfirina, droga aprobada por el FDA para investigación no ha sido aún aprobada para su comercialización, " cuando sea aprobada podrá tener una inmediata aplicación en prevenir la necesidad de exanguinotransfusión en niños que no responden a Fototerapia, hay actualmente evidencia que la hiperbilirrubinemia puede ser efectivamente prevenida o tratada con el uso de SnMP estanio Mesoporfirina ."

•  Líneas de investigación:

Es fundamental que se realicen futuras investigaciones tratando de contestar los interrogantes que hoy tenemos y que señalamos en el comienzo del artículo. Es imprescindible que el diseño de las futuras investigaciones sean planeados para definir la epidemiología del daño del Sistema Nervioso Central por bilirrubina y de acuerdo a dar realmente evidencias con el nivel de máxima calidad que permitan firmes recomendaciones en el futuro, basado en incontrastables beneficios.

Se ofrecen en nuestro medio cada vez mejores posibilidades de formación y evaluación para los nuevos investigadores y sus proyectos que no deben ser desaprovechados.

Los métodos NO invasivos para medir la producción de bilirrubina como el ETCO, basados en que la producción de monóxido de carbono es equimolar a la bilirrubina, junto con la determinación también no invasiva de bilirrubina transcutánea y la neurofisiología de las respuestas evocadas auditivas-cerebrales tienen un gran potencial en guiar intervenciones y quizás en clarificar el efecto de la bilirrubina en el sistema nervioso central.

Existen necesidades de desarrollo en el campo de la ictericia neonatal de líneas que deben ser consideradas prioritariamente.

•  Se requieren desarrollar y validar nomogramas de nuestras poblaciones para guiar nuestras conductas.

•  Se requieren políticas institucionales que apoyen el "monitoreo y la diseminación de la información delmanejo del recién nacido ictérico."

•  Se requieren evaluaciones rigurosas de cualquier esquema de tratamiento y seguimiento que se proponga, para definir su real utilidad.

•  Se requiere más y mejor información a las madres y en su lenguaje.

•  Se requiere también transmitir a las nuevas generaciones de médicos de niños que el gran AVANCE en la moderna Asistencia Neonatal para evitar el Kernicterus es el haber REDESCUBIERTO que los progresos tecnológicos y las guías ayudan y mucho en la asistencia médica, pero no puedenreemplazar el riguroso y personalizado seguimiento , enfoque este, fundamental y con el cual realmente lograremos evitar el problema del recién nacido ictérico.

REFERENCIAS:

• Academia Americana de Pediatría
PEDIATRICS Julio 2004- Vol. 114 - Nº 1
"Management of Hyperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or more weeks of gestation".

• Sociedad Argentina de Pediatría- Fundación Carlos Gianantonio "PRONEO" Vol. 4: 141-193 - Junio 2001.
"Manejo del recién nacido con   Hiperbilirrubinemia".

Dr. Jorge César Martínez
Jefe Unidad Neonatología
Hospital Materno Infantil Ramón Sarda
Profesor Titular de Pediatría - Perinatología
Facultad de Medicina -Universidad del Salvador
E-mail: cedieper@pediared.com

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